概述：
真性红细胞增多症(polycythemia vera ，PV)是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，属骨髓增殖性疾病范畴。临床以红细胞数及容量显著增多为特点，出现多血质及高黏滞血症所致的表现，常伴
脾大。PV起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。PV的发病机制尚未阐明，但已知红细胞生成素(EPO)和发病无关，其血清EPO水平降低或低至无法检测。病理上病变主要累及骨髓、脾及肝。骨髓中红细胞系明显增多，晚期脾、肝常并有髓样化生，部分患者形成
门静脉高压症。临床特征包括多血质、
高血压、
脾大及血栓栓塞，少数有顽固性
皮肤瘙痒。诊断PV主要根据多次外周血红细胞及血红蛋白明显升高，前者?6.5×10
12/L(男)或?6×10
12/L(女)，后者?180g/L(男)或?170g/L(女)。红细胞容量测定有重要诊断价值，＞39ml/kg(男)或＞27ml/kg(女)，即为红细胞增多的标准。外周血
中性粒细胞碱性磷酸酶染色，积分＞100有重要诊断意义。必须强调在诊断前，务必除外继发性及
相对性红细胞增多症。PV的经典治疗为定期放血，目标为血细胞比容维持于42%ｖ45%，优点为
白血病转化率最低，但血栓栓塞性并发症多。放、化疗均可有效控制病情，减少血栓栓塞，但远期
白血病转化率较高。
32P治疗应用大大减少。干扰素治疗的反应率达60%，远期疗效正在观察之中。PV的自然中数生存期为1.5年，各种治疗后其中数寿命为10ｖ15年。
真性红细胞增症(polycythemia vera，PV)是一种获得性克隆性多能干细胞的骨髓增殖性疾病，常伴以造血细胞一系以上的异常，其红细胞生成素减低或正常，伴内源性红细胞系集落不依赖红细胞生成素，其临床特点是发病缓慢，病程较长，红细胞明显增多，全血容量增多，常伴以白细胞总数及血小板数增多，皮肤及黏膜红紫色，脾肿大。
骨髓增生性疾病(myeloproliferative diseases，MPD)是一类以一系或多系髓系细胞(包括红系、粒系和巨核系)增殖为主要特征的克隆性造血干细胞疾病。其特点是骨髓有核细胞增多，增殖的细胞可向终末分化成熟，多不伴发育异常。外周血一种或多种血细胞质和量的异常，可伴有肝脾肿大、出血倾向、血栓形成等临床表现。后期出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病。根据2001年WHO分型标准，MPD可分为经典MPD和不典型MPD两大类。包括慢性髓细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)、慢性特发性骨髓纤维化(idiopathic mylofibrosis，IMF)均归于经典MPD；而不典型MPD则主要包括慢性粒单细胞白血病(CMML)、青少年粒单细胞白血病(JMML)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)、系统性肥大细胞疾病(SMCD)、慢性嗜酸粒细胞白血病／高嗜酸粒细胞综合征(CEL／HES)及未分类的骨髓增生性疾病(UMPD)等。
本组疾病的发病、临床表现、病情转归有某些共同特征：
①病变发生在多能造血干细胞。
②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现。
③各病症之间可共同存在或相互转化，如PV可转变为MF。
④细胞增生还可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织，即髓外化生。
MPD中除CML具有特征性的Ph染色体和BCR-ABL融合基因以外，CML外的其余各亚型发病机制尚不清楚，仅10%～15%的病例存在细胞遗传学异常，且均无特征性的染色体改变。但最近国际上多个不同国家的研究小组几乎在同一时间即2005年3月至5月间在高影响因子杂志上报道了BCR／ABL阴性MPD包括PV、ET、IMF等三类疾病中的JAl<2基因点突变 即JAK2基因编码序列第617位氨基酸的第一位碱基发生G→T点突变，导致其编码的缬氨酸变为苯丙氨酸(表示为JAK2 V617F)。这是继BCR／ABL之后MPD发病机制研究的又一重要进展。
JAK2 V617F点突变，一种JAK2酪氨酸激酶基因获得功能性的体细胞突变，发生在几乎所有的PV患者，同样也发生在部分其他髓性疾患。突变发生率在ET及MF疾病中大约为50%，不典型MPD的一些特定亚型中约为20%，骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome，MDS)或急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)中小于3%，CML则为0。由此，这一新的分子生物学依据将PV、ET和MF归入单独的MPD类别(即经典的BCR／ABL阴性MPD)，区别于CML、MDS和不典型MPD。迄今为止，JAK2V617F尚未见于反应性骨髓增生性疾病、淋巴细胞系统疾病或实体瘤。因此，JAK2V617F的出现强烈提示了潜在的MPD。也可考虑以JAK2V617F作为PV、ET、难以解释的白细胞增多、MF或腹部静脉血栓形成的实验室检验指标。
本部分主要介绍经典MPD中的CML、MF、PV和ET，以及不典型MPD中的CEL／HES。
真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)简称真红，是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性MPD。其外周血总容量绝对增多，血液黏滞度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。l临床特征有皮肤黏膜红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状，起病隐袭，病程进展缓慢。发病高峰年龄集中在50～60岁之间，因此是一种中老年性疾病。男性患病稍多于女性。
PV是造血干细胞恶性克隆性起源。PV患者的造血干／祖细胞对多种细胞因子高度敏感，在不含EPO的血清培养基中能继续增殖分化形成内源性红细胞集落(EEC)，而正常人的干祖细胞必须有EPO的刺激才能形成EEC。研究发现PV的发生与EPO及EPO受体(EPOR)异常的关系不大，JAK2 V617F突变的发现为PV发病机制的研究带来了革命性的突破。
PV伴随的血栓并发症主要是由于血细胞比容增加，血液黏滞度增加所致。
诊断思路
( 一)病史要点
1．发病情况和症状 本病起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然查血时才被发现。临床表现与血容量、血液黏滞度增加紧密相关。症状依患者病情、病期不同而有很大差别。在血容量和血液黏滞度明显升高时，可出现下列各种临床症状。
(1)神经系统表现：早期可出现。头痛最常见，可伴眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍等症状。少数以脑血管意外为首先表现就诊，是本病的严重并发症之一。
(2)血栓形成、栓塞和出血：较多见。系由高血容量和高黏滞血症所致静脉血栓或血栓性静脉炎所引起。常见发生血栓和栓塞的部位有脑、周围血管、冠状动脉、肠系膜、下腔静脉、脾、肺静脉等。不同部位血管的血栓或栓塞可产生不同的症状，但多较严重，需紧急处理。
(3)消化系统：本病10％～16％患者合并消化性溃疡，与组胺分泌增多，刺激胃酸分泌增高，胃活动增强和十二指肠的小血管血栓形成有关。临床表现与普通消化性溃疡相似，但出血尤其是大出血多见。
(4)其他：本病因骨髓增生、细胞过度增殖，使核酸代谢亢进，导致血、尿中尿酸水平增高。少数患者可继发痛风或尿路、胆道形成尿酸性结石。
2．本病病程进展可分为三期：
①红细胞及血红蛋白增多期：可持续数年。
②骨髓纤维化期：此期血象处于正常代偿阶段，通常在诊断后5～13年发生。
③贫血期：有巨脾、髓外化生和全血细胞减少，大多在2～3年内死亡，个别病例可演变为急性白血病。
查体要点
1．多血质表现皮肤红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻、颈部和四肢末端(指、趾及大小鱼际)为甚。眼结膜显著充血。少数可见瘀点、瘀斑。部分患者伴高血压或皮肤瘙痒，后者热水浴后明显，与嗜碱粒细胞释放组胺增多有关。
2．肝脾大40％～50％患者肝大，70％～90％ 患者脾大，多为中至重度肿大，是本病重要体征之一。增大的脾表面平坦、质硬，常引起患者腹胀，纳差和便秘。若并发脾梗死，可出现脾区疼痛、压痛及摩擦音。
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